在临床工作中,腹腔镜全子宫切除术以外观美、出血少、恢复快越来越受到广大患者欢迎,目前我科腔镜全切几乎达到99%,术后4天内在医院,医生每天查房,护士每天护理,会交代很多注意事项,那么出院后患者要注意那些问题呢?哪些问题出现是正常的呢? 1、保持乐观情绪,树立展示疾病的信心; 2、注意保暖,避免受凉,预防感冒,适当户外活动; 3、加强营养,给予高蛋白、高热量、低脂肪饮食,促进机体康复; 4、保持切口干燥,愈合后再沐浴; 5、保持外阴清洁、大便通畅,多次青菜、水果; 6、术后3月不同房、盆浴、坐浴阴道冲洗,不跳舞、久站、久蹲、提重物等活动; 7、术后7天后阴道可出现少量血水,是阴道断端化线所致,如出现阴道流血多、腹痛加重、发热请及时就诊; 8、术后1周后如出现阴道流液、腰疼、腹胀、小便不适请及时到医院就诊。 9、术后1月门诊找我复查。 广大患者朋友,从网上可查阅我的门诊时间,您的顺利康复是我最大的心愿!有事及时联系我!本文系宋淑敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
周一早晨刚踏入医生办公室,电话铃叮铃铃响起,年轻的值班大夫接过电话,看着我说:“姐,找您的!一个病人”电话那边,一个很熟悉的中年女性的声音传来:“宋大夫,我是刚刚出院一周的35床李XX,出院后我很好,您解决了我8年的右半肚子疼痛问题,您是我的贵人,真不知道怎么感谢您!有一件事麻烦您,我有一位邻居,得的病和我的差不多,我让她到您门诊的时间去找您,我脑子老忘事,忘了您门诊时间了!”我再次告诉她门诊时间,再次告诉她我的电话号码,并嘱她按时复诊。她连声道谢…半月前的一天晚上,阴道大量出血的45岁李XX急诊来到我院,未到急诊科,直接到15楼病房找我,办理住院手续后,她坚定的对医生说:“医生,我这次下定决心了,把子宫切除了吧”。她是我门诊的一个子宫腺肌症患者,痛经、经量多,经期时间长,子宫增大如孕10周,半年多前曾在省级医院就诊,给予放置曼月乐,放置曼月乐的第一月来月经,环就脱落了。8年前生二胎做过一次剖宫产,术后没多久即感右半腹部疼痛,站着坐着躺着都疼,就诊了好多医院,吃了好多药,均不缓解,后悔生二胎, 后悔做剖宫产,说话喋喋不休,精神几近恍惚。半年前,因阴道出血多门诊找我,超声提示子宫内膜增厚,收住院后给予刮宫,病理提示子宫内膜单纯增生,一线用药就是上曼月乐,既治疗子宫内膜增生,同时也治疗子宫腺肌症,因子宫较大,建议肌注Gn后上曼月乐,她坚决不同意:“花了1000多来一次月经就脱落了,我不适合”,“你可以先打针,子宫小一些了就不会脱落了”“万一再脱落了呢”“那就先吃药吧,您现在也无生育要求,如果用药效果不好要考虑手术切除子宫了”“我不要手术,剖宫产让我肚子疼了8年,我要再手术不知道会怎样”,“好吧,我们先用药”。于是给她开了一月的醋酸甲羟孕酮,告诉她详细用法,嘱她定期门诊复查,前4个月都挺好,没想到用药的5个月阴道大量出血急诊来了医院。她要求手术切除子宫,她也有手术指征,我们给她止血后很快安排了手术,拟腹腔镜下子宫全切。手术的先一天我去看她,眼睛红红的,“宋大夫,我害怕手术,我剖宫产后右半肚子疼了8年,吃药打针都不管用,不知道这个手术会不会再加重疼痛;另外,我不想做腹腔镜,我想开刀做,肚子上开个口子,子宫直接就给端出来了,那腹腔镜就那三小眼儿,子宫怎么出来,我怕做不干净”,我耐心给她解释:您剖宫产后疼痛持续这么多年不缓解,很可能跟盆腔粘连有关,这次手术我们要仔细给您探查盆腔,查找您疼痛的原因,如果是粘连,分离后就会好的;至于您说的腹腔镜怕做不干净,您完全不必多虑,腹腔镜下切除的子宫是完整从阴道取出的,不会遗留一点点。腹腔镜手术因外观美,疼痛小,排气快,恢复好等优点被广大患者喜爱,您尽管放心,手术后您会有体会的。“宋大夫,我全都听您的,您说怎么好我就怎么做”。手术如期进行,当镜子进入腹腔的一刹那,我们找到了折磨她8年的腹痛的原因,厚厚的黄色大网膜似半面墙一样悬吊于前腹壁,剖宫产术后盆腔大网膜粘连是罪魁祸首!电凝切断粘连带,电凝切断子宫周围韧带、血管,单极环切阴道穹隆,自阴道完整取下子宫,缝合阴道断端。手术顺利结束。术后第一天查房,看见我即说:“宋大夫,我右半肚子不疼了,我能感觉到,真的一点不疼了。您是我的贵人,您救了我一命!8年疼痛了是您给我解决了!不知道怎么感谢您!”看着她,我甚感欣慰,作为一名医生,有什么比解决病人的苦痛更让人有如此成就感满足感呢。在她出院的前一天,她拿着个大柚子给我,她说她没吃过,应该好吃,一定要给我尝尝…,我的淳朴善良的病人啊,祝您永远健健康康!快快乐乐!
近日,门诊上来个病人,44岁,一进诊室就急切的说:“医生,快给我看看,我一个多月未来月经了,肚子上摸着个大包,我怀孕了吗?我生过俩孩子,不应该这么早就摸到吧?”,我微笑着让她上检查床,行妇科检查,双合诊示宫底于脐耻之间,确实有个大包块。是怀孕了还是长瘤子了?开了血HCG、彩超单子,一会儿结果出来了,血HCG1300mIU/L,彩超提示:宫内早孕,见一类圆形妊娠囊,未见心血管搏动,于子宫宫底可见一直径10cm低回声结节,考虑子宫肌瘤。哦,原来是子宫肌瘤合并妊娠!我拿起单子,讲给她听,她一脸困惑:“医生,我该怎么办?我不要这个孩子”。“如果您不要这个孩子,您就得先做人流后再做子宫肌瘤”“能一块做吗?”“怀孕子宫充血水肿,血管增粗,一块儿做出血会明显增多”“那这个怎么引起的?子宫肌瘤怎么做?切瘤子还是切子宫?微创还是开刀?微创能做干净吗?”一连串的问题像连珠炮似的向我袭来,我请她坐下,一一给她讲来。子宫肌瘤是临床上女性的常见病和多发病,是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素。根据统计资料表明,平均每四位女性当中就有一位是子宫肌瘤患者,可见子宫肌瘤的高发性,其中绝大部分患者都有腹部有肿块的现象,可她们并不知道这是什么原因。子宫肌瘤导致腹部肿块的原因:1.子宫肌瘤有下腹部肿块的症状,和阴道出血一样是子宫肌瘤的主要症状之一。甚至有的时候可以作为子宫肌瘤的唯一症状,下腹部肿块的症状多是生长在腹腔内肌壁间肌瘤,还有位于子宫底部或带蒂的浆膜下肌瘤都会有这个症状。2.有些子宫肌瘤患者的腹部肿块是因为子宫肌瘤已经超出妊娠3月大小,但是因为肌瘤生长在子宫下段或宫颈部位,或者是生长在子宫后壁、盆腔深部的时候,只有长到超出妊娠3月大小的时候,出现腹部肿块才能诊断出子宫肌瘤。3.有些子宫肌瘤患者的腹壁肥厚,而子宫肌瘤的症状又不明显,所以很多人都不注意到腹壁肥厚是腹部肿块。4.腹部肿块是子宫肌瘤的常见症状,是及时发现子宫肌瘤的主要证据,但是很多女性发现自己腹部膨隆,会以为是自己到了中年发福,所以长时间没有得到治疗,会使子宫肌瘤增大的更大。子宫肌瘤根据患者的年龄、有无生育要求、肌瘤大小及生长部位、有无月经改变、医疗技术条件等评估选择哪一种何时的治疗方式。手术治疗包括肌瘤剔除术及子宫切除术:(1)肌瘤剔除术将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术,主要用于40岁以下年轻妇女,希望保留生育功能者。(2)子宫切除术症状明显者,肌瘤有恶性变可能者,无生育要求,宜行子宫切除术。您44岁,无生育要求,子宫增大如孕15周大小,建议人流后行肌瘤剔除术或全子宫切除术,两种手术方式供您选择,肌瘤剔除术保留子宫,但有肌瘤复发的可能;子宫全切术有开腹、腹腔镜、经阴道手术,目前我们妇二科开展的腹腔镜全子宫切除术具有腹部切口不明显、术后排气早、恢复快、出院早而广受病友欢迎,切下的子宫自阴道完整取出,不存在切不干净的问题。听完我的一番讲解,她说:“医生,我懂了,我尽快把家里的事安排一下,尽快住院!到时候再决定手术方式。谢谢您!”
由于女性生殖道的结构特点,有多种方法可用来将病变的子宫切除。传统的手术方法是经腹或经阴道将子宫切除。腹腔镜下全子宫切除术指经过腹腔镜将子宫周围的韧带、血管、阴道壁切断,将子宫切除后自阴道取出,然后经腹腔镜下再次缝合阴道断端。腹腔镜子宫切除术除了子宫全切除术外,还有几种不同的术式,包括腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)、腹腔镜次全子宫切除术、腹腔镜下筋膜内子宫切除术。1 、腹腔镜下全子宫切除术的优势特点腹腔镜子宫切除术开始于1989年。随着各种手术器械的发展,这一术式广泛开展起来。与开腹全子宫切除相比,腹腔镜全子宫切除术因具有微创手术的特点而有明显的优势,包括住院时间短、术后疼痛轻、恢复正常生活和工作快、腹部伤口小等。尽管LAVH因为在腹腔镜下的操作相对较少而容易进行,但是对一些困难病例,如子宫内膜异位症及盆腔粘连等疾病使子宫不易拉下,则LAVH的阴道手术部分非常困难。对此类患者,腹腔镜全子宫切除术则因为完全在腹腔镜下进行而相对容易。与腹式全子宫切除和阴式全子宫切除相比,腹腔镜手术的视野更加清晰,对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者,腹腔镜子宫切除既避免了阴式手术的困难,也避免了开腹手术的创伤,扩大了微创手术的范围,就显得更有优势。在进行腹腔镜全子宫切除的同时,还可进行其他疾病的腹腔镜手术治疗,如子宫内膜异位症病灶切除、卵巢肿瘤切除、阴道残端悬吊、腹腔镜下盆底缺陷修补、膀胱颈耻骨梳韧带悬吊等。同时也可进行腹腔镜下淋巴结清扫术以治疗子宫内膜癌。与开腹子宫全切除相比,由于其切口小,术后合并症较低,术后需镇痛的机会较少,并可更快地恢复正常工作及生活。腹腔镜手术切口小这一特点对肥胖患者更有利,在术时视野清晰,避免腹部大切口所引起愈合不良的问题。2、腹腔镜、阴式、开腹全子宫切除术式的选择原则腹腔镜、阴式及开腹全子宫切除术,前两者均具有微创的特点,都要比开腹全子宫切除术恢复快得多,而术后恢复情况在腹腔镜手术与阴式手术之间没有差别。尽管如此,腹腔镜全子宫切除仍具有阴式子宫切除无法比拟的优势,主要是对盆腔情况可清楚了解,术野清晰,可同时处理并存于盆腔的病变。对于复杂病例,选择腹腔镜手术要比阴式手术安全得多。因此,对简单全子宫切除,阴式手术或腹腔镜手术均可作为首选术式。而合并盆腔粘连、子宫内膜异位症等病变而需切除子宫时,腹腔镜全子宫切除则应作为首选术式。然而,腹腔镜及阴式子宫切除这两种术式仍有其局限性,即不能完成巨大子宫或盆腔严重粘连者的子宫切除,对这类患者,应术前已有充分估计选择开腹手术,或术中遇到困难而中转开腹。3、腹腔镜全子宫切除的适应证腹腔镜全子宫切除既可用于子宫的良性病变,如子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能失调性子宫出血等需要切除子宫者,也可用于早期子宫恶性肿瘤,如子宫颈原位癌、早期子宫内膜癌、子宫颈上皮或子宫内膜不典型增生等适合全子宫切除的患者。4、腹腔镜全子宫切除术的方法施行腹腔镜全子宫切除术使用不同能源作为手术工具,代替传统的切割及缝合方法来切断组织并给予止血,最后将子宫完整切除并取出。目前常用的能源工具有单极电凝、双极电凝、超声刀、PK刀(英国佳乐公司)、结扎速(美国威利公司)、VIO妇科工作站(德国ERBE公司)。这些能源工具各有其特点,只有熟悉其特点,才能很好地使用。无论使用何种能源工具将子宫切除,均需经过以下步骤:4.1附件的处理 如果患者需要保留附件,则将卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带切断;如果不需要保留卵巢,则将骨盆漏斗韧带及圆韧带切断。骨盆漏斗韧带内含有卵巢血管,可用电凝闭合血管止血后剪断,也可先将卵巢系膜处腹膜打开,将骨盆漏斗韧带结扎后剪断。在处理宫角部组织时,要特别注意位于其中的子宫动脉到卵巢及输卵管的分支及其伴行静脉。静脉位于腹膜下,如不注意,容易撕破而引起出血。一但出血则止血比较麻烦。因此,在切断这些结构时,可离宫角远些,这样比较容易将血管凝固、闭合并止血。4.2阔韧带处理 分离阔韧带时可将前后叶腹膜一起切断而不必分开,切口下缘到膀胱腹膜反折水平即可,注意勿伤及子宫血管。输尿管也不必分离出来,一般不会损伤。阔韧带切口要离开宫壁,以避免触及沿宫侧壁上行的子宫动脉上行支。如果肌瘤位于阔韧带内,则需要将阔韧带前后叶腹膜打开,贴着肌瘤表面将腹膜推开,游离出肌瘤,这样输尿管就会推到盆侧壁而不致损伤。4.3膀胱腹膜反折 没有剖宫产史的患者,腹膜反折处解剖没有改变,直接将腹膜剪开并将膀胱推下即可。膀胱与宫颈之间的间隙非常清楚,易于推下。使用穹隆杯将整个穹窿撑起,使推下膀胱非常容易。一般来说,宫颈两侧不必推得太开,以免引起出血。如果有剖宫产手术史,往往在膀胱腹膜反折处形成瘢痕,分离时就要注意勿损伤膀胱。4.4子宫血管的处理 子宫血管的处理是全子宫切除的难点。如果子宫血管处理不妥当,引起出血,则影响手术甚至导致并发症的发生。子宫血管的处理要点是将子宫血管解剖清楚,然后贴近子宫侧将其阻断。常用的方法为电凝闭合血管后剪断。也可使用缝合方法将子宫血管结扎,或者使用血管夹将其阻断。也可在子宫动脉由髂内动脉分出处结扎切断,此方法的操作要点是在园韧带和输卵管之间的腹膜切开,分离其内的疏松结缔组织,沿输尿管表面向下分离,在输尿管隧道入口处即可辨认出子宫动脉。将子宫动脉逆行分离至髂内动脉分出处,即可电凝阻断或切断子宫动脉。也可从阔韧带后叶、输尿管上方切开,向盆壁方向分离找到子宫动脉并阻断。4.5宫骶韧带及主韧带切断 这两个韧带内虽没有大的血管,但仅用剪刀切断也易出血。使用单极电凝切断也较易出血。在此处使用超声刀将韧带切断将达到既切割组织又良好止血的效果。值得注意的是,不要将切口向宫颈组织内延伸,切除太多宫颈组织。也不可太向外侧,以免伤及输尿管,同时引起较多出血。利用举宫杯也可将主、骶韧带与宫颈附着处明显显示。使用双极电凝凝固并剪断,到阴道壁暴露。4.6阴道壁切断:阴道壁切断可用剪刀、单极电凝或超声刀进行,使用各种型号的穹隆杯均有利于将宫颈与阴道相连处显示。这里介绍其中一种穹隆杯(YSZ-1型举宫器)的用法〔1〕。YSZ-1型举宫器由中央导杆、宫颈固定器、穹隆杯三部分组成。宫颈切除按以下方法进行:助手先将穹隆杯上推,将前穹隆顶起,在镜下用超声刀或电刀在穹隆杯上缘切开阴道壁约1 cm,随即将宫颈固定器上推,同时利用子宫颈托将宫颈顶起,而穹隆杯则后退于阴道内,防止漏气。沿子宫颈托边缘与穹隆杯边缘形成的缝隙将阴道壁环形切断,将宫颈完整切除。这种举宫器的优点是穹隆杯位于阴道内,可防止切开阴道后。腹腔内CO2气体泄漏。4.7阴道断端缝合 阴道断端缝合可有多种方法。可间断缝合,也可连续扣锁缝合。打结可采用腹腔内打结,也可腹腔外打结然后用推结器推入腹腔。5、腹腔镜全子宫切除常见并发症及处理腹腔镜全子宫切除可能出现的并发症有术中和术后出血、肠道损伤,膀胱和输尿管损伤。并发症的发生主要与手术难易程度、术者操作熟练程度及所使用的器械有关。手术过程中出血主要是因为在切断组织时血管闭合不全,或切断尚未凝固闭合的组织及血管。这种情况可通过熟练使用电凝器械而避免。同时,在手术过程中要仔细解剖主要血管的位置及走行,将血管分离出来后再阻断,特别是子宫动脉更应如此,以免引起术中出血。术后出血常与血管凝固不彻底,术后血管残端开放有关,也因缝合止血效果欠佳所致。腹腔内放置引流管可及时发现术后出血并给予处理。肠道损伤主要发生于分离子宫直肠窝粘连时,多见于子宫内膜异位症,病灶引起子宫直肠窝粘连而封闭,肠管与子宫后壁及宫骶韧带粘连在一起,分离不当引起乙状结肠或直肠穿孔。大的穿孔可镜下发现。如穿孔较小,不易发现,可用直肠注气试验来判断:在盆腔灌满水,经肛门注入气体,如见到盆腔水中有气泡溢出,即可诊断。处理包括镜下修补,结肠造瘘及二期吻合等方法。泌尿系损伤是子宫全切除时最易发生的并发症。可发生于手术过程中,导致膀胱穿孔或输尿管切断。也可在术后发生膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘、输尿管腹腔瘘、输尿管梗阻致肾盂积水等情况。手术过程中发现输尿管切断可行输尿管吻合,膀胱穿孔可经镜下修补,术后留置导尿管或输尿管支架即可。如果术后发生膀胱阴道瘘,应先保守治疗,保留尿管持续引流可使小瘘孔愈合。如失败可手术修补。输尿管损伤引起瘘管或梗阻应及时手术治疗,行输尿管吻合术或输尿管膀胱植入术,两种术式均可在腹腔镜下完成。
前言预防误吸的临床指南 无颗粒流质 1)允许没有产科并发症的产妇在产房里待产生产过程中饮用适量透明液体。 2)如果是择期剖宫产,这类产妇在麻醉诱导2小时前开始禁饮。 3)透明液体包括水、不含果肉的果汁、苏打饮料、清茶、不加奶制品的咖啡、运动饮料等。对预防误吸而言,避免液体内含颗粒状物体比摄入液体容量更重要。 4)对有额外误吸风险因素(例如病态肥胖、糖尿病、困难气道),或有剖宫产可能(如不确定性胎心异常)产妇,需因人而异,进一步限制流质摄入。 固体食物 产妇产程中应当避免摄入固体食物,择期手术(剖宫产或产后输卵管结扎)的产妇,麻醉前应严格禁食6-8小时。 药物预防(制酸剂、H2受体拮抗剂和胃复安)。 麻醉医师应在术前(即:剖宫产、产后输卵管结扎术)的恰当时机(药物需要时间起效)使用非颗粒性制酸剂、H2受体拮抗剂和/或胃复安预防误吸。 Question1:在美国医院分娩镇痛需禁食,最多可以饮不含牛奶的咖啡或冰块。中国产妇传统上都鼓励进食,毕竟生孩子需消耗许多体能。如何禁食好呢? 答:历史上,从英国1952-1985年间的统计数据中可以看到,误吸占麻醉死亡总数曾经超过50%。美国麻醉医师学会医疗事故赔赏数据库研究中还发现,产科病人由于呕吐、全麻困难气道,高位/全脊麻导致的误吸,是医疗赔赏的高危因素。 禁食禁饮并不是因为分娩镇痛,而是为了减少产妇死亡率。恰恰相反,在讨论到英国1985年以后,误吸死亡的绝对值和相对值全部下降的5大原因中,广泛应用椎管内镇痛和麻醉,成为最主要的因素。建立并强化禁食禁饮的临床举措也是其中一个原因。其他三个原因是;1)制酸剂预防,2)全麻快速诱导技术,3)麻醉医生培训。从中可以看到产科麻醉发展对这一问题所作出的贡献。但是,英国从1994-2008年全国的统计中,还是发生了3例产妇误吸死亡。在中国产科麻醉还不普及的今天,这些历史具有十分重要的鉴戒作用。 产妇进产房通篇一律禁食禁饮,在广泛开展了椎管内分娩镇痛/麻醉的西方国家,近期受到了责疑。尤其是禁饮。鉴于产程中恶心呕吐颇为平凡,产房中无法全面预测谁是真正的低危产妇,遇到紧急情况,紧急剖宫产随时可能,而没有椎管内分娩镇痛产妇,多半采用全麻这个事实,产程启动后开始禁食是一项预防误吸,特别是预防致命性误吸的重要措施。 原则是只能给清亮饮料,渴了口含冰块(此项估计中国人难接受)。并用5%糖盐水250毫升/小时静脉补液。也有些医院或分娩中心允许产妇喝无颗粒饮料,比如运动饮料。如估计剖宫产可能性大,或高危产妇,会严格禁食禁饮。 刚进食的待产妇不是分娩镇痛的禁忌,但进入产房后,则开始按规定禁食。 能耗或饥饿性酮症对母婴临床结局的负面影响是很多人所关心的问题。根据2013年Cochrance荟萃分析结果看,包括在病人满意度在内的各项大家关心的临床结局并没有区别。我们还不是很清楚产程中给大量高能量物质,尤其是碳水化合物,比如糖尿病产妇的高血糖症,胎儿血糖增高,发生高胰岛素血症。胎儿出生后,高胰岛素血症滞后消退,母体供糖中断,导致新生儿发生低血糖的现象是否也会出现在非糖尿病母婴。荷兰的一项随机双盲研究中发现了一个令大家吃惊的结果:食用糖水产妇的剖宫产率比禁食禁饮组高2.9倍。历史上,曾经考虑术中供能输糖。后来发现高糖和死亡率/并发症率密切相关,现在不给含糖的静脉液体了。手术对人体是一个应急的过程,分娩也可能是。当然,最好有个体化医疗。令人兴奋的是,随着超声技术的改进,经腹胃排空检测,给我们新的希望。 椎管内分娩镇痛产妇耗能减少,也让这一问题变得容易多了。 中美两国都没有全国性有关这方面的统计数据。这可能会让人对产妇误吸致死人掉以轻心。建议采用剖宫产低危产妇禁食,但不禁清澈、无颗粒饮料,剖宫产高危产妇常规禁食禁水的西方国家的做法,有助于产妇的安全。于此同时,进一步考证这一方法,或研究个体医疗方法,从而更好地解决这一临床问题。(详见下文) Question2:每一个产妇都要全程禁食禁饮吗? 答:根据2007年美国麻醉医师学会和2009年美国妇产科学会的最新指南,每个产妇都采用严格的禁食禁饮已经认为没有必要。 但对高危产妇还是必须的。低危产妇只需要禁食,可以饮用清澈饮料。还有很多需要确定,比如,是否需要把产妇的禁食限定在活跃期开始等,还有待于研究的回答。 Question3:产程一发动就禁食呢,还是分娩镇痛时禁食呢?对已进食的孕妇分娩镇痛属禁忌吗?答:在产程启动那刻应该需要开始实行禁食和饮水控制。疼痛和/或使用阿片类药物已经发现了减慢胃排空。禁食和饮水控制不是因为分娩镇痛,而是为了产妇安全。在没有完成分娩前,谁也不能确定哪个产妇一定是顺产的。但是,饱食产妇不是分娩镇痛的禁忌症,只要"下不为例"即可。 Question4:常说孕妇即使术前禁食8个小时仍要当做饱胃处理;但为什么国内关于择期剖腹产术前禁食多规定是6小时呢? 答:通常情况下,6小时指患者用了蛋白脂肪含量非常少的饮食,而8小时则是针对吃了大鱼大肉的。 Question5:什么是无渣饮料?产妇有胃不适,可不可以给一点米汤? 答:无渣饮料指清澈透明的,不含任何渣渣或浮悬颗粒的饮料。水、清澈果汁、碳酸饮料、碳水化物饮料、运动饮料、茶、清咖啡(不加奶)等。饮料中应该不含蛋白质、脂肪、纤维素。牛奶,鲜榨的果汁,酸奶等不是无渣饮料。米汤里面还悬浮颗粒,不是无渣饮料,误吸到肺将会是很危险的。可以喝运动饮料,喝红牛,喝无渣桂圆汤等。 Question6:产妇能允许多少量的清澈饮料? 答:根据一项研究,低危剖宫产产妇开始饮用500毫升,然后每3-4小时500毫升,超声检查没有见到胃内容的积聚。 Question7:为什么不用全麻剖宫产的产妇也要给抗酸药? 答:在剖宫产过程中,甚至在产后,产科本身有很多非确定因素。比如各种原因引起的产后大出血, 外科误伤,产科医生技术差异等,这些都需要更长的手术时间,或者手术难度到了椎骨内麻醉不能适应的程度。从麻醉角度,转成全麻的情况有:4-13%的硬膜外、0.5-4%的腰麻不能满足剖宫产的需要;高于胸2高位脊麻或全脊麻并发症造成通气障碍、气道失去喉返保护、心血管问题需要全麻过渡;甚至在做椎管内麻醉过程中,情况变化需要即刻剖宫产等。还有, 在清醒没有镇静下椎管内麻醉剖宫产,对产妇心理压力巨大。手术中途,产妇失去控制,转为全麻也不罕见。 因此,这个答案已经不言自语。我们总是说,在麻醉界,备用计划总是需要的。 Question8:在美国剖宫产妇服用枸橼酸钠和枸橼酸合剂有何意义?没有枸橼酸钠和枸橼酸可用什么代替?胃复安和雷尼替丁作用如何?昂丹司琼能否预防呕吐误吸? 答:枸橼酸合剂属非颗粒性制酸剂(颗粒性制酸剂应该避免),可中和胃内滞留液体,药房可自行制配。口服每次30 mL(含枸橼酸钠3克+枸橼酸2克)。还有其它类似的,比如,0.3当量枸橼酸钠,艾尔卡 - 塞尔策泡腾片,也可选择5%碳酸氢钠45 mL。胃复安用来促进胃排空,雷尼替丁可减少胃酸分泌、提高胃液的pH值。质子泵抑制剂可以作为H2受体阻滞剂的替代药物。昂丹司琼用来预防和治疗术后恶心呕吐。还没有用于预防误吸。预防误吸寄希望于减少胃内容物,降低胃酸度。昂丹司琼等这类药物更多地是让胃内容物“留在胃里”。 Question9:产妇在产程中确实消耗很大,如果产妇不愿意或拒绝控制饮食饮水,我们怎么办? 答:首先在广泛开展椎管内分娩镇痛后,消耗大的印象会慢慢淡化。在以病人第一的医疗思维下,医护人员的责任是把一项医疗措施的利弊详细说清楚。绝大多产妇能够理解这是为她们的安全着想。这种情况发生在中国行的两家医院里,通过解释,让两位先前拒绝饮食控制的产妇非常自觉地遵守了这个规定。一旦她们知道了这和她们的生命安全有关(其实变成了:要死还是要吃?)的时候,问题迎刃而解.
Question1:孕产妇平躺会死人吗? 最近有报道,一位41岁的肥胖孕妇(身高173cm,体重128kg,孕前113kg),37周因羊水过多入院时怀疑妊娠糖尿病和巨大儿,出院后第9天,丈夫发现其死于卧室。死者平身仰卧在床,尸解证实(脖子上的)颈静脉和(胸腔内的)锁骨下静脉扩张,下腔静脉萎陷,双侧下肢静脉扩张充血。诊断“仰卧位低血压综合症”为可能致死原因。 Question2:为什么高达75%的孕妇在怀孕期间有气短的感觉? 高达75%的孕妇在怀孕期间有气短的感觉,造成这种现象的原因很多,其中两个比较重要。 1,平躺时,肺里的氧气储备量所剩无几(气短) 怀孕期间由于膈肌(介于胸腹腔之间的呼吸肌)上升挤压肺脏,使肺里的氧气储备严重下降。 足月时,可比怀孕前降低80%; 平躺时,又在所剩的20%基础上进一步降低70%。 还有,怀孕期间氧气消耗量比怀孕前要多40-75%。 2,平躺时,血压下降,器官供血(氧)不足(恶心) 血压下降,器官供血(氧)不足,会引起呼吸困难。也会让病人感觉恶心、呕吐、胸腹不适或疼痛、手脚麻木、视力障碍、耳鸣、头痛、头晕、烦躁等,甚至可以出现心慌、面色苍白或青紫、冒虚汗等休克症状。再严重者,孕妇可以昏死过去。 很多中晚期孕妇有时平躺自己也会发现以上症状,患者愿意屈膝抱腿或是自己变成侧卧位。产科医生早就注意到这些现象,而且发现,怀孕中晚期,孕妇平躺时除了血压降低,下肢静脉压是增高的。 Question3:怀孕20周以后,一定不要平躺? 虽然,妊娠子宫在12周时开始出盆腔,但一般到20周时,子宫底部可在肚脐水平摸到,也就是说,子宫真正进入腹腔。 所以,专家建议,怀孕20周以后的孕妇,不管什么时候,一定不要平躺。特别是一些高危患者,比如:早产、多胎、巨大儿、肥胖等孕妇。劳累时更要注意,因为一般来说,低血压在平躺后3-10分钟内发生,万一你在这段时间内睡着,真有可能再也醒不过来了 医护人员也应该特别小心,在产程中要一直保持产妇子宫左侧倾斜位,在剖宫产或妊娠20周以后的非产科手术时,病人过到手术床上的第一件事就是把病人右侧跨部垫高。否则,在全麻或腰麻下,血管收缩代偿能力下降。文献中有报道,因为这种失代偿,腰麻引起的血压下降加上“仰卧位低血压”可能导致剖宫产腰麻后病人循环衰竭和死亡。 Question4:什么是仰卧位低血压综合症? 这里,我们主要谈谈血压问题,血压是指平时医生给你量的动脉血压。 上个世纪30-50 年代,在医学文献中有很多这样的病例报道。直到上个世纪50-60年代,医生们才搞清楚什么原因造成这种现象,并把它命名为由于主动脉(腹腔里的大动脉)和下腔静脉(腹腔里的大静脉)压迫引起的“仰卧位低血压综合症”。 下肢静脉血正常是经过腹腔里的下腔静脉回流到心脏的 随着怀孕月份的增加,子宫也不断长大,到你能摸到自己的子宫时,大约是怀孕20周左右,子宫已经从盆腔进入了腹腔。那么,你站立或侧躺时,子宫不会压迫下腔静脉, 当你平躺时,子宫就会压迫下腔静脉(静脉压比动脉压低,静脉壁比动脉壁薄,所以,容易受压),使下肢的静脉血不能完全回到心脏,同时,造成下肢静脉血压升高。没有血回到心脏,心脏跳得再有力,也不能向全身输送任何东西。心脏泵不出足够的血,就会使血压下降,孕妇就会出现上述的各种症状。 当你主动变成侧卧位时,下腔静脉不再受压,当你屈膝抱腿,可以增加下肢静脉压力,克服一些由于下腔静脉受压造成的回心血量不足,所以,你会感觉症状有些缓解。 平躺时,除了下腔静脉受压,后来科学家发现腹腔内主动脉也部分受压 造成动脉远端分支(比如子宫胎盘动脉和下肢动脉)血流灌注不足。 子宫胎盘血流不足可能导致胎盘早剥、胎儿缺氧。 血压下降还可以引起孕妇的脑供氧不足、肾血流灌注降低,加上子宫压迫输尿管,使尿量减少。 Question5:如何处理主动脉-下腔静脉压迫引起的“仰卧位低血压综合症”呢? 很多孕妇本能地侧卧从而缓解身体不适告诉了我们答案。 临床试验也证实,把孕妇右胯垫高,使骨盆左倾15-30度,虽然不能完全解除,但可以减轻主动脉下腔静脉受压,从而有效地减少了这些血管受压的并发症。 与平躺母亲的婴儿比较,15度倾斜位母亲的婴儿出生后脐带血化验和临床评分更好。如果子宫左倾不能使病人症状或胎心异常缓解,可以让病人完全左侧卧位,或试着让病人左胯垫高,使子宫右倾。 总之,要根据病人的具体情况来调整垫高角度和方向。如果没有特制的水囊气袋,我们常用大枕头或卷起的毯子,将孕妇右侧腰部和胯部一起垫高,这样不至于使病人扭着腰难受。 Question6:“仰卧位低血压综合症”的发生率不是100%,为什么? 因为在主动脉和下腔静脉受阻时,我们的身体会有一些应付的办法: 建立更多的动静脉侧枝循环,让血流绕过受阻部位; 神经反射会代偿增加血管收缩能力来提高血压等; 孕妇腰部脊柱前突的程度不同,前突明显的使得下腔静脉不易受压。 但是,我们没有办法确定哪些人有足够的动静脉侧枝循环来代偿主动脉下腔静脉受阻;哪些人的神经反射活性足以使血管收缩到血压正常的程度;我们对不同人的脊柱与子宫关系、子宫形状和变软程度也不能预测。 还有,实验证实,腹主动脉下段分支灌注的下肢(股)动脉和(腘)动脉压在上肢动脉压正常时也可以降低。也就是说,即使母亲上肢测量的血压正常,也不除外可能因为腹主动脉受压而造成的子宫血流不足和胎儿受损。 Question7:无痛分娩会因为“仰卧位低血压综合症”,受到影响吗? “仰卧位低血压综合症”大概发生在30%多的孕妇,对有分娩镇痛或椎管内麻醉的患者来说发生率会更高,因为分娩镇痛或椎管内麻醉本身就会引起血压降低。 但是,这并不是说我们不主张做分娩镇痛或椎管内麻醉。恰恰相反,我们认为分娩镇痛对产妇和胎儿利大于弊,积极鼓励产妇做硬膜外分娩镇痛。“仰卧位低血压综合症”是可以预防的,分娩镇痛或椎管内麻醉引起的低血压是可以治疗的。而且,麻醉医生更注重这方面的工作,有文献报道,母婴的总体安全性增加。 所以,为了保证每位母亲和胎儿的安全,我们要求所有怀孕20周以上的孕妇都要保持子宫左倾位。
女人一生当中,妊娠和分娩的经历最令人难忘。可是产后,每当咳嗽,打喷嚏,跑动时就漏尿绝对是你意想不到的。不必烦恼,因为这不只是你一个人的问题。大约50 %的妇女产后会出现盆底器官脱垂,并且伴有膀胱和直肠功能性紊乱。为了确保你的盆底健康,产后是一生中的最佳的锻炼时机。大家都知道产后应当做恢复性锻炼,只是不知道怎么练。虽然会时时感到自己的盆底和产前大不相同,但随着生活的忙碌和时间的推移,还是会把锻炼盆底忘得一干二净。多数情况,女性朋友对自己的漏尿问题采取听之任之的态度,认为是女人都这样。问题是有什么办法能让我们,甚至我们的下一代不再为漏尿烦恼。我们不但要了解造成盆底损伤的原因,还要学会如何预防。产后盆底康复的主要目的是提高盆底肌的收缩能力、预防和治疗盆底功能障碍、改善生活质量。早在上世纪40年代,凯戈尔医生首先提出了加强盆底肌肉力量的训练方法,并以他的名字命名为凯戈尔训练法。此后的多年里,伴随着科技的进步,涌现出了电刺激、生物反馈等新的治疗手段。近年来小型化治疗仪器除具备大型治疗设备的各项功能外,更注重患者的体验和便利,极大地提高了盆底康复的治疗效果。源自英国的安舒神经和肌肉刺激仪(NEEN PERICALM)是一种新型的双信道全数字神经和肌肉刺激装置。特点是小型化和便携,不受时间和空间的限制,便于在各种场合使用。对于后妇女来说,再也不必舟车劳顿,奔波到医院排队等候治疗了,居家就可以轻松完成所有的治疗锻炼科目。而且不像去医院,要羁于预约的时间,患者完全可以自主选择治疗锻炼的最佳时间。对于产后盆底康复而言,早上进行治疗锻炼效果更佳。研究显示,人体机能昼夜间差异巨大,每天8-12点和14-17点,肌肉的速度、力量和耐力相对处于最佳状态;而3-5点和12-14点,肌肉的速度、力量和耐力则相对处于最低状态。所以在8-9点之间进行治疗锻炼,有助于提高肌肉的负荷能力,兴奋运动中枢,达到积极锻炼的目的。虽然14-17点也是肌肉机能的最佳时段,但经过一个上午照看宝宝或工作后,全身肌肉一直处于负荷状态,容易聚集乳酸,使肌肉的内环境发生变化,如血糖减低等,这时肌肉的工作能力就会下降,主要表现为动作不协调,注意力分散等。这说明肌肉已经疲劳,不适合进行有强度的治疗锻炼。工作原理安舒神经和肌肉刺激仪通过阴道内电极(俗称阴道探头)感应患者的盆底肌电活动,启动电刺激程序,通过电流刺激盆底肌肉和其所支配的神经,直接诱导治疗性的反应,调节下尿路功能的异常,具体表现为1.增强会阴和盆底肌肉的强度2.抑制膀胱的过度活动3.增加尿道的闭合压与药物控制治疗不同,安舒神经和肌肉刺激仪更注重恢复盆底肌的功能,近年来在尿失禁和盆底器官脱垂的应用比较广泛。患者可以根据自身的状况,设定相应的刺激模式,调节电刺激的强度。整个电刺激过程没有任何副作用。对于产后漏尿和轻微脱垂的患者而言,经过专业医生的盆底肌状况评估后,完全可以选择居家进行盆底康复治疗模式。